Der Kreuzbandriss

EINLEITUNG

Der Kreuzbandriss gehört beim Hund zu den häufigeren Erkrankungen, wird aber auch, dann meist unfallbedingt, bei der Katze beschrieben. Durch einen Riss des Bandes kommt es zu einer Instabilität des Kniegelenks, verbunden mit einer starken Schwellung, Schmerzhaftigkeit sowie starker Lahmheit oder völliger Entlastung der betroffenen Gliedmaße.

ANATOMIE DES KNIEGELENKS

Das Knie besteht aus dem Kniescheibengelenk (Articulatio femoropatellaris) und dem Kniekehlgelenk (Artuculatio femorotibialis). Stabilisiert wird es durch das vordere Kniescheibenband (Ligamentum patellae), in welchem sich die Kniescheibe befindet, sowie durch verschiedene Seitenbänder (Ligamentum collateralia), nämlich dem vorderen Kreuzband (Ligamentum cruciatum craniale) und dem hinteren Kreuzband (Ligamentum cruciatum caudale). Die unebene Gelenkfläche des Unterschenkels puffert die Menisken. Das Ligamentum patellae ist die Endsehne des Musculus quadriceps, der eine weitreichende stabilisierende Funktion auf das Kniegelenk ausübt. Eine Muskelatrophie (Rückbildung der Muskulatur) führt somit direkt zu einer Instabilität im Gelenk. Alle diese Bandstrukturen sind empfindlich und von Verletzungen betroffen. Am häufigsten betrifft es jedoch immer das vordere Kreuzband.

URSACHEN

Akut / posttraumatisch (nach einer Verletzung auftretend) im Gegensatz zu degenerativ.

Ein gesundes Kreuzband reißt erst, wenn mehr als das Vierfache des Körpergewichts einwirkt. Bei solchen Unfällen ist in der Regel auch mit weiteren Knieschäden (Riss der Seitenbänder, Meniskusriss, Fraktur der Patella) zu rechnen. Ein typisches Trauma ist, wenn der Hund »fullspeed« in einem Loch hängenbleibt. Viel häufiger kommt es zu degenerativen Schäden, das heißt zu Schäden, bei denen es über einen langen Zeitraum zu kleinen Rissen einzelner Faserbündel kommt. Ein Bagatelltrauma (z. B. Hängenbleiben, Sprung aus kleiner Höhe) kann dann bereits ausreichen, um letztendlich zu einem kompletten Abriss (Ruptur) des Bandes zu führen. Oft sind diese Hunde mittelalt, übergewichtig und untrainiert. Studien haben ergeben, dass der durch das Übergewicht veränderte Stoffwechsel (Metabolismus) Strukturveränderungen bewirkt. Ebenfalls führen angeborene Fehlstellungen zu einer chronischen Überlastung der Fasern und somit zu einem verfrühten Verschleiß und nachfolgender Degeneration. Erbliche Faktoren werden ebenfalls diskutiert.

SYMPTOME UND DIAGNOSTIK

Betroffene Hunde zeigen eine plötzliche, hochgradige Stützbeinlahmheit. Im Stand wird die betroffene Gliedmaße halbgebeugt gehalten und die Pfote nur auf den Zehenspitzen aufgesetzt. Das Gelenk ist medial (auf der Innenseite) verdickt, warm und hochgradig druckempfindlich. Oft tritt nach zwei bis drei Wochen eine scheinbare Besserung auf, jedoch kommt es nicht zu einem kompletten Verschwinden der Lahmheit. Durch die Ruptur kommt es bei 50% der Hunde zu einem zusätzlichen Umknicken bzw. Abreißen meist der medialen (zur Mitte hingelegenen) Menisken sowie zu einem blutigen Gelenkerguss, nachfolgend zu einer Gelenkentzündung und zu einer Instabilität des Kniegelenks. Die Diagnose stellt der Tierarzt anhand einer gründlichen orthopädischen Untersuchung. Oft ist schon die typische Schonhaltung diagnostisch eindeutig. Zusätzlich stehen dem Tierarzt noch weitere Mittel und Wege der Diagnostik zur Verfügung. Im Röntgenbild zeigen sich in schweren Fällen eine Achsenabweichung sowie eine sogenannte Weichteilverschattung im Gelenkspalt als Zeichen eines Gelenkergusses. Ziel der Diagnostik ist der Nachweis der Instabilität, die mittels zweier Methoden überprüft werden kann:

SCHUBLADENTEST / TIBIAKOMPRESSIONSTEST

Das gesunde Kreuzband verhindert ein Nachvorngleiten des Unterschenkels gegen den Oberschenkel. Mittels spezieller Grifftechniken versucht man, die Instabilität nachzuweisen, in dem man versucht, den Unterschenkel gegen den Oberschenkel zu verschieben. Bei großwüchsigen oder stark bemuskelten Hunden ist ein eindeutiges Ergebnis nur in Narkose zu erhalten.

Im Röntgenbild zeigen sich oft ein deutlicher Gelenkerguss und bei bereits länger bestehendem Problem erste arthrotische Zubildungen (sogenannte Pommersche Randwülste). Bevorzugt zeigen sich diese im distalen (unteren) Bereich des Oberschenkels und an der distalen Seite der Kniescheibe (Patella).

Durch eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung) lassen sich Schäden an den Menisken sowie das gerissene Band direkt darstellen.

THERAPIE

Eine konservative Therapie mittels absoluter Ruhigstellung und Verabreichung von sogenannten NSAIDs (nicht steroidale Antiphlogistika, sprich nicht kortisonhaltige Schmerz- und Entzündungshemmer) über sechs bis acht Wochen kann lediglich bei sehr kleinen und leichten Hunden zu einer symptomatischen Besserung führen. Bei großrahmigen Hunden ist ohne operative Therapie keine Heilung zu erwarten.

OPERATIVE VERSORGUNG

Es stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung. Ziel ist die Wiederherstellung der Gelenksstabilität. Das defekte Kreuzband wird in der Regel entfernt, genauso wie eventuell geschädigte Menisken. Da beide Gewebe sehnigen Ursprungs sind, sind diese schlecht durchblutet und somit ist von einer Heilung nach Naht des Gewebes nicht auszugehen. Meist ist anatomisch ein stark abfallendes Tibiaplateau (obere Gelenkfläche des Unterschenkels) vorhanden.

Es gibt viele verschiedene OP-Methoden, welche sich grundsätzlich in zwei Hauptgruppen unterteilen lassen:

• Ersatz des Kreuzbandes durch körpereigenes bzw. chirurgisches Gewebe
• Operative Veränderung der Biomechanik des Kniegelenks, die das Kreuzband unnötig macht

Bei den Bandersatztechniken ist die am häufigsten angewandte Technik die sogenannte »Laterale Fadenzügelung nach Flo«. Dabei wird ein starker chirurgischer Faden durch Bohrlöcher in Oberschenkel und Unterschenkel so geführt, dass er quasi den Verlauf des Kreuzbandes imitiert. Durch eine zusätzliche Faszienraffung (Faszie= Bindegewebe) und die durch die OP entstehende Vernarbung bildet sich eine relativ stabile Gelenksituation. Durch diese OP wird jedoch das anatomische Problem des zu stark abfallenden Tibiaplateaus nicht gelöst. Auch wenn diese OP-Technik bei allen Hunden angewendet werden kann, operieren wir fast nur noch Katzen und Hunde unter 20 kg auf diese Art und Weise.

Alternativ zum künstlichen Bandersatz wird auch körpereigenes Gewebe zur Stabilisierung verwendet, das den Vorteil hat, dass der Körper nicht auf fremdes Gewebe mit einer Abstoßung reagiert. Diese zeigt sich in einer starken Wundschwellung, Sekretion, Überwärmung, Wundheilungsstörung, starker Lahmheit und oft auch durch Fieber des Patienten. Nach der OP ist eine strikte Schonung über einen Zeitraum von zwei Monaten angezeigt, bei der der Hund nur schrittweise vermehrt belastet werden darf. Die ersten beiden Wochen ist maximal von einer geringen Belastung der Gliedmaße auszugehen.

Gerade bei großen, schweren Hunden, aber auch Hunden, die nach der OP weiter im Sport eingesetzt oder dienstlich geführt werden sollen, empfehlen sich die OP-Methoden, bei denen gravierend in die Biomechanik eingegriffen wird.

Im Moment haben sich zwei Methoden etabliert:

• TPLO (Tibia Plateau Leveling Osteotomie) nach Slocum
• TTA (Tibia Tuberositas Advancement) nach Montavon und Tepic

Beide Operationsmethoden sind deutlich invasiver, da bei der Osteotomie (der Knochen wird mittels spezieller Sägen »gebrochen« und dann wieder zusammengeschraubt) die Mechanik der Gliedmaße geändert wird.

TPLO

Die bei der normalen Bewegung auftretenden Schubkräfte wirken so, dass der Unterschenkel gegen den Oberschenkel nach vorne verschoben wird. Das vordere Kreuzband verhindert dabei ein zu starkes Nachvorngleiten. Ziel der TPLO ist, den Winkel zwischen Oberschenkel und Unterschenkel so zu verändern, dass die Schubkräfte nach vorne quasi gegen Null reduziert werden und somit das kaputte Kreuzband nicht mehr notwendig ist. Vor der OP wird das Knie im 90-Grad-Winkel geröntgt. Anhand dieser Aufnahme wird mittels einer (meist computergestützten) Schablone der Winkel zwischen Ober- und Unterschenkel vermessen (Lage des Tibia-Plateaus) und der optimale Winkel, der ein Nachvorngleiten verhindert, berechnet (Ziel ist ein Winkel von fast O Grad). Je steiler das Plateau nach hinten abfällt, desto größer ist die Gefahr einer Ruptur der Kreuzbänder. Studien haben ergeben, dass ein Winkel unter 20 Grad, wie er bei Windhunden vorliegt, kaum zu degenerativen Rupturen führt. Kreuzbandrisse bei diesen Hunden sind fast immer traumatischer Ursache. Zunächst werden die Menisken palpatorisch (durch Abtasten) untersucht, bei Verdacht einer Schädigung wird die Gelenkkapsel eröffnet und die geschädigten Menisken entfernt. Danach wird die Gelenkkapsel vernäht. Mittels einer patentierten Säge wird die proximale Tibia (obere Teil des Unterschenkels) durchtrennt, so rotiert, dass der vorher berechnete Winkel entsteht, und mittels einer speziellen Platte fixiert.

Das TPLO Verfahren ist patentiert, d.h. Chirurgen müssen sich ihre Lizenz bei Seminaren erwerben.

Dadurch, dass es eine recht invasive OP ist, gibt es natürlich auch eine Reihe von möglichen Komplikationen:

• starke Blutungen
• Fraktur der Fibula
• Kompressionsfraktur des Unterschenkels beim Sägen
• Durchtrennung von Arterien und Nerven
• lmplantatversagen (Bruch, Abstoßung)
• Unverträglichkeiten

Die OP dauert in der Regel ein bis zwei Stunden. Danach wird ein Verband von der Pfote bis weit übers Knie angelegt. Dieser verhindert ein starkes Anschwellen des Beins. In der Regel verbleibt er jedoch nur 24 Stunden. Antibiotika werden für 10 Tage verabreicht, Schmerzmittel in der Regel nur kurz. Meistens belasten die Hunde das operierte Bein direkt nach der OP. Bei optimalem Verlauf geht der Hund nach 7 bis 14 Tagen im Schritt lahmheitsfrei. Er ist für die ersten 14 Tage absolut ruhig zu halten, danach beginnt der schrittweise Ausbau der Bewegung in 5-Minuten-Schritten.

Vier Wochen nach der OP werden Kontrollröntgenbilder angefertigt, um die Knochenheilung zu beurteilen. Ist diese positiv, kann mit Physiotherapie begonnen werden, die als Ziel hat, einer Muskelatrophie entgegenzuwirken, bzw. den Muskelaufbau zu unterstützen. Nach zwei Monaten wird erneut geröntgt. Wenn alles zufriedenstellend verheilt ist, kann der Hund langsam wieder ohne Leine laufen.

Knielgelenk einer Leonberger Hündin vor der OP.

Zur korrekten Ausmessung muss zwischen Oberschenkel und Unterschenkel sowie Mittelfuß ein rechter Winkel vorlegen.

Zustand nach erfolgreicher TPLO selbiger Hündin.

Bei sehr großen Hunden wer-
den manchmal zwei TPLO-
Paten verwende
Deutlich sieht man die erfolg-
te kolaton des ode diedus
Die entstandene ›künstliche«
Fraktur muss in den nächsten
zwei Monaten heilen.

Bei Wundkomplikationen kommt es sehr schnell zu einer starken Schwellung des operierten Beins, deutlicher Sekretion von Wundflüssigkeit und Fieber. In schweren Fällen müssen die Implantate entfernt werden.

TTA

Die TTA ist eine noch recht junge Operationsmethode, die weniger invasiv verläuft als die TPLO. Auch hier wird eine Umstellung des Knochens durchgeführt, jedoch im Gegensatz zur TPLO, bei der der gesamte Unterschenkel durchtrennt wird, erfolgt die Osteotomie nur im nicht gewichtstragenden Teil der Tuberositas Tibiae (vorderer Teil des oberen Unterschenkels).

Ziel der OP ist, einen rechten Winkel zwischen dem Tibiaplateau und dem Ligamentum Patellae (gerades Kniescheibenband) zu erreichen. Dabei wird die Tuberositas Tibia (Ansatzstelle des Ligamentum Patellae) abgetrennt, in einem vorher berechneten Winkel nach vorne verlagert und mittels spezieller TTA Platte fixiert. In den entstandenen Spalt wird ein sogenannter Cage als Abstandshalter eingefügt. Im Heilungsverlauf füllt sich der Spalt dann mit Knochengewebe.

Die Nachsorge besteht aus einem Verband, der nach drei Tagen entfernt und nicht mehr erneuert wird. Der Hund darf an der Leine sofort nach Entfernen des Verbandes drei Mal täglich 5 Minuten spazieren geführt werden. In aller Regel wird das Bein dabei bereits voll belastet. Bei vielen Patienten sieht man im Schritt schon am 4. Tag nach der OP keine Lahmheit mehr. Die Belastung wird pro Woche um jeweils 5 min gesteigert, so dass bis zur 6. Woche täglich drei Mal 30 Minuten Bewegung an der Leine erlaubt sind. In der 7. Woche wird eine Röntgenkontrollaufnahme angefertigt, die darüber entscheidet, ob der Patient wieder ohne Leine laufen und voll belastet werden darf. Eine antibiotische Abdeckung ist ebenfalls sehr zu empfehlen.

Auch bei dieser OP-Methode kann es zu Wundheilungsstörungen, lmplantatversagen und Infektionen kommen. Wichtig für den Erfolg aller OP-Methoden ist die Compliance (Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung an therapeutischen Maßnahmen) des Patientenbesitzers. Der Hund muss unbedingt so gehalten werden, dass eine optimale Wundheilung gewährleistet ist.

OP-KOSTEN

Die Bandersatztechniken sind kostengünstiger, der Preis für die OP beträgt in der Regel 700 – 800 Euro. Für eine TPLO/TTA ist von 1.600 – 2.200 Euro auszugehen. Die Tierarztkosten für Kreuzbandrupturen werden von allen gängigen OP-Versicherungen übernommen! 

Text & Fotos: Nathalie Mayer

Dieser Bericht ist erschienen in der LeoZeit Ausgabe 04.05.2016

Anmerkung der Redaktion: Bitte beachten Sie stets die aktuelle Fassung der Zuchtordnung.

Die Operationskosten sind im Vergleich zu 2016 deutlich gestiegen.